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重癥醫學:醫療“特種兵”待崛起

2021-03-08 14:24
來源:半月談網

半月談記者?董小紅?林苗苗?熊琳?俠克

2020年4月1日,-上海市第七人民醫院重癥醫學科副護士長袁維方(前)在武漢為一名新冠肺炎重癥患者做B超,評估其氣管情況,為氣管切開術做準備。隨后,醫護人員為該患者實施了氣管切開術治療。新華社記者-沈伯韓-攝

這是一群與死神搶人的人,他們時刻準備出發;這是一個最具挑戰性的學科,平日里默默無聞,一出動便是生死較量。在抗擊新冠肺炎疫情中,重癥醫學的身影再次備受關注,脫穎而出的表現背后,是這門年輕學科在一場場大考中淬煉的成果。承擔著生命最后一道防線的重癥醫學,在扭轉疫情、老齡化社會加重的持續需求中,須盡快壯大起來。

浴火錘煉,重癥醫學顯鋒芒

2008年汶川特大地震發生后,重癥醫學才被國家批準為臨床醫學下屬二級學科,主要為急危重癥患者的搶救和延續生命提供支持,為多器官功能障礙患者提供治療。

在歷次重大公共衛生事件的危重病患者的醫療救治中,重癥醫學發揮了不可替代的作用。北京協和醫院內科ICU主任杜斌說:“得益于在多次重大公共衛生事件中的優異表現,其他專科的醫生才逐漸對重癥醫學的重要性有了較為深刻的認識,普通民眾也懂得了什么是ICU(重癥醫療病房)。國內的重癥醫學領域在擺脫生存危機后,也開始討論重癥醫學應當如何發展,如何培養學科人才。”

傳統醫學學科劃分很細,比如心內科、消化內科、神經外科等。對于單一器官功能衰竭的患者,這些傳統專科在診療方面比較得心應手。然而,多數危重病患者往往表現為多器官功能損害或衰竭,此時并非各個專科診療方案的簡單加減,需要更多考慮到器官之間的相互影響。與傳統專科相比,重癥醫學在這種情況下顯現出綜合優勢。

除針對危重病患者的支持治療外,重癥醫學的另一重要任務就是盡早干預,防止患者病情的惡化。四川大學華西醫院重癥醫學科教授康焰是我國著名的“重癥八仙”之一。“很多人覺得我們重癥醫學科醫生只會救重癥,實際上,我們一直在努力推進與實現重癥管理關口前移。”他說。

由于起步晚,重癥醫學科的科學研究仍是短板。“當務之急是認識并縮小差距,提高整體的科研素質,而不是心急火燎地趕進度。”杜斌說,我國重癥醫學雖然發展很快,但“地基”尚不牢固。早期從事重癥醫學的人多來自其他專業,缺乏重癥醫學的系統培訓。

隨著國內重癥醫學不斷發展,通過住院醫師和專科醫師的規范化培訓,加強學科人才梯隊建設的呼聲不斷高漲。2019年和2020年,國家衛健委先后批準重癥醫學的專科醫師和住院醫師規范化培訓。所以,重癥醫學發展面臨的重大挑戰并非硬件不足,而是培育能夠接續的人才隊伍。

養兵千日,用兵一時

重癥醫學人才培養周期很長,好比軍隊里的特種兵,養兵千日,用兵一時。

首都醫科大學宣武醫院重癥醫學科主任姜利說:“護士至少要在ICU工作2~4年,醫生需要3~5年,才能掌握基本診療技能。接下來要做好難度更大的工作,需要至少8~10年,很多人中途放棄了。重癥醫學在很多人看來性價比不高。”

從整個醫院來看,重癥醫學科的醫務人員收入大部分居于中游甚至偏下。盡管患者稱“ICU是世界上最貴的屋子”,但實際上重癥科室的支出相當大。

成都市第三人民醫院重癥醫學科主任張川告訴半月談記者,重癥醫學科的醫護人員每天面對的都是懸在生死一線的病人,晝夜交替,沒有強大的心理素質,很難堅持下來。

姜利認為,重癥醫學不僅要留住人才,還要儲備“準ICU”人才。就好比打仗的時候,民兵也是兵,醫療機構要有能夠在短時間內將普通床位進行ICU床位改造、擴張,提升突發公共衛生事件的應變能力。從此次抗擊新冠肺炎疫情來看,我們需要這樣的未雨綢繆;從衛生經濟學角度測算投入來看,未來的大醫院形態可能就是手術科室以及ICU,其他很多一般疾病的診療可以通過社區醫療機構來完成。

“發達國家醫學教育的體系和我們不一樣,醫生經過更嚴格的培訓,時間會比較長,學的教材、教學的方法都不一樣,有些東西值得我們借鑒。”姜利說。

專業化、精準化、協同化、信息化

張川深感,中國重癥醫學發展面臨很多挑戰,也有更大的發展空間。未來,重癥醫學的發展方向將以專業化、精準化、協同化和信息化為主。

——“同質化”和“科研多樣化”。“重癥醫學發展眼下最大的難點,是如何提高學科的整體素質。”杜斌說,對于一門成熟學科,一方面需要明確臨床治療的同質化,比如在德國,不管是大醫院還是小醫院的ICU,治療策略幾無差異,都嚴格執行標準化規范化;另一方面是科學研究的多樣化,其中包括基礎研究和臨床研究。研究者要深耕細作,也許要花很多年的時間坐“冷板凳”,無法追逐熱門。

——守住治療群體和目的。當前社會上有一個認知誤區,以為ICU等于臨終關懷。事實上,患者如果在ICU得不到好的治療結果,可能就是擠占重癥資源。姜利說:“對于那些經反復評估認為病情惡化已不可逆的臨終患者而言,如果不能從ICU獲益的話,延長的是痛苦的生命,臨終時不能和家人在一起也很不人道。隨著我國人口老齡化程度加劇,類似的情況已經越來越突出。重癥學科一定要嚴格守住治療群體和目的,才能服務真正有需要的病患。”

——多學科協作是未來的趨勢。通過多學科協作,能夠最大程度搶救生命。因此,需要加快建立全國性的重癥醫學科網絡,明確更多技術標準;通過醫聯體的下沉模式,加快實現重癥醫學基層與大城市的均質化發展。

“重癥醫學不能脫離其他專科存在,沒有哪個醫院僅有重癥醫學一科獨大。”杜斌說,重癥醫學水平依賴于專科對于原發疾病的處理,反映出一家醫療機構的綜合實力。重癥醫學要為各個專科提供協同合作的平臺,讓不同科室的醫生共同體現醫療成果。未來,ICU不僅需要和專科密切合作,還應該與營養師、康復師、呼吸治療師,甚至包括心理專業的醫師加強配合。

——信息化進程提速。2020年新冠肺炎疫情席卷武漢,重癥患者中尤以糖尿病、心血管疾病等慢病基礎病的患者為多,病情更為兇險。以智云健康為代表的智慧醫療平臺,接到火神山醫院疾病管理SaaS系統的接入需求,火速將100臺專為提升慢病院內診療效率的一體機送往火神山醫院支援,極大提升了醫護對重癥患者中慢病患者的診療與管理效率,為重癥醫護人員爭取了寶貴的休整時間。

未來,可以建立起全國范圍內的重癥醫學信息系統,促進各類重癥診療大數據加快深度集成,生成臨床知識庫以及個性化治療方案,方便基層開展遠程醫療。

責任編輯:常磊

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